Algemeenheden
Bepaalde patiënten moeten tijdelijk of definitief gedialyseerd worden. Onze dienst realiseert de oorspronkelijke vasculaire toegangen en hun correctie voor hemodialyse. Ons competentieveld op dit vlak gaat van de plaatsing van de elementaire dialysecatheter (Hickmankatheter of van peritoneale dialyse) tot de eenvoudige arterio-veneuze fistel aan de pols of de elleboogvouw en eindigt bij zwaardere of complexere procedures in geval van noodzaak.
Wij behandelen uiteraard de complicaties die gepaard gaan met de aanwezigheid van deze toegangswegen.
De noodzaak om terug te grijpen naar deze technieken is goed ontwikkeld in Kliniek Sint-Jan, dankzij de samenwerking met onze confraters nefrologen met wie we een permenante interactie hebben.
Catheter voor peritoneale dialyse
Indien het mogelijk is, kan bij de patiënt een catheter in het abdomen geplaatst worden die dient voor dagelijkse dialysesessies thuis.
De binnenkant van het abdomen is voorzien van een membraan “peritoneum” genoemd. Deze membraan is zeer rijk aan bloedvaten en vertoont een voldoende permeabiliteit om de bloedtoxines te evacueren in een vloeistof die geïnjecteerd wordt via de catheter voor peritoneale dialyse.
De plaatsing van de catheter kan gebeuren onder plaatselijke verdoving en sedatie (“tijdelijke deconnectie” zonder kunstmatige ademhaling) of onder algemene verdoving, volgens de wens van de patient.
De duur van de hospitalisatie beloopt maximum enkele dagen, behalve in bijzondere gevallen.
De catheter wordt geplaatst doorheen de abdominale wand die hij talrijke centimeters overschrijdt om het doorgeven van een infectie van buitenaf naar het binnenste van het abdomen te vermijden.
Een radiografische controle wordt tijdens en na de operatie uitgevoerd om de goede positie te controleren.
Tot de cicatrisatie zijn verbanden thuis noodzakelijk. De verdere follow-up wordt dan weer door de nefrologen overgenomen.
Catheter voor percutane dialyse
In bepaalde specifieke gevallen wordt de patiënt gedialyseerd via een catheter die onder het sleutelbeen aangebracht wordt en waarvan het traject onder de huid naar een grote veneuze stam gaat met een voldoende bloeddebiet om een correcte dialyse toe te laten. Het lange traject onder de huid heeft tot doel een infectie van buitenaf naar het bloed in de aders te vermijden.
Deze catheters worden geplaatst bij patiënten die nog geen fistel hebben en onmiddelijk gedialyseerd moeten worden of bij patiënten die geen fistel (meer) mogen hebben en bij wie peritoneale dialyse tegenaangewezen is. Met uitzondering van deze gevallen verkiest men een fistel voor de dialyse. Deze catheters zijn voorzien van een uitgang om het bloed dat toxines bevat te aspireren en een ingang om datzelfde bloed dat gezuiverd werd door een dialysetoestel opnieuw te injecteren.
De plaatsing van de catheter wordt gewoonlijk uitgevoerd onder plaatselijke verdoving en sedatie (“tijdelijke deconnectie” zonder kunstmatige ademhaling) of, volgens de patient, onder algemene narcose. De ingreep duurt meestal kort (15-20 minuten) en noodzaakt geen ziekenhuisverblijf. Daarna wordt de patiënt teruggestuurd naar onze confraters nefrologen die hem doorverwezen.
De arterio-veneuze fistels
Algemeenheden
Om te kunnen filteren en het bloed van de patiënt te zuiveren moet men voor de dialyse beschikken over een bloedvat waarop gemakkelijk een punctie kan worden uitgevoerd en dus oppervlakkig is. Dit bloedvat moet een voldoende debiet hebben om het bloed van de patiënt te kunnen filteren binnen een redelijke tijd.
Bij de mens kunnen de aders gemakkelijk gepuncteerd worden omdat ze oppervlakkig zijn, maar ze leveren geen voldoende debiet.Arteries die wel een voldoende debiet hebben kunnen niet gemakkelijk gepuncteerd worden. Een punctie à rato van drie maal per week op twee plaatsen, zoals gedaan wordt tijdens de dialysesessies, zou al snel tot een trombose van de arterie leiden, met een risico voor het lidmaat. De aders kunnen vaker gepuncteerd worden en het risico voor het lidmaat in geval van een trombose van de ader is quasi onbestaand.
De oplossing voor dit probleem is het verbinden van een ader met een slagader: men maakt gebruik van het slagaderdebiet zonder deze te verwonden bij de puncties en men maakt gebruikt van de oppervlakkigheid van de aders en de veiligheid voor trombose.
Bij afwezigheid van complicaties hypotekeren deze fistels de functie van het lidmaat niet.
De natieve fistels
De zogenaamde « natieve » fistels zijn een communicatie tussen de slagader en de ader, zonder prothese. Het gepuncteerde segment bij de dialysesessies is een groot natuurlijk bloedvat, t.t.z. de ader zelf.
Deze natieve fistels bieden de meeste voordelen (levensduur, weerstand tegen infecties, minder « stelen » van bloed van het lidmaat via de fistel, enz.).
De meest interessante natieve fistels, op voorwaarde dat de patiënt de gepaste bloedvaten heeft om ze te creëren, zijn de fistels t.h.v. de pols. Indien de bloedvaten van de voorarm niet van goede kwaliteit zijn, kan de fistel gerealiseerd worden in de elleboogplooi.
De realisatie ervan is vrij gemakkelijk behalve indien de bloedvaten klein zijn. De interventie duurt ½ u tot 1 u en kan gebeuren onder plaatselijke verdoving van enkel de interventieplaats of van de volledige arm en sedatie (« tijdelijke deconnectie » zonder kunstmatige ademhaling). Volgens de wens van de patiënt kan een algemene narcose soms uitgevoerd worden. Buiten complicaties vereist deze ingreep geen lang ziekenhuisverblijf en kan zelfs gerealiseerd worden in dagheelkunde.
De prothetische fistels
Indien de patiënt geen ader van voldoende kwaliteit heeft ter hoogte van de bovenste ledematen wordt in de plaats van de ader een prothese in steriel Gore-tex gebruikt. Deze laatste wordt onder de huid ingebracht en tussen een slagader en een diepe ader geplaatst.
De ingreep vereist een verdoving van de volledige arm en sedatie (« tijdelijke deconnectie » zonder kunstmatige ademhaling) of vaker een algemene narcose. Buiten complicaties noodzaakt deze ingreep geen lang ziekenhuisverblijf (2-3 dagen).
Dit type van fistel vormt een tweede keuze na de natieve aders die fistels creëreen met een langere levensduur en minder complicaties.
Het behoud in functie van fistels en de complexe fistels
Fistels kunnen ongelukkiglijk evolueren met de tijd en hun kwaliteit voor de dialyse verliezen. Ze moeten dan « hersteld » worden.
Om de fistels te restaureren en hun kwaliteit terug te geven kunnen verschillende interventies voorgesteld worden. Deze ingrepen kunnen gedaan worden via open heelkunde (met litteken), maar we proberen zoveel mogelijk weinig invasief te zijn (zonder litteken) door de beschadigde streek te dilateren met behulp van een ballon. Als de ballon niet volstaat kan een stent geplaatst worden om het bloedvat resistent te laten blijven tegen dilatatie. In geval van recidief van letsels met de stent kan een stent voorzien van een prothese (bedekte stent) geplaatst worden. Andere technische mogelijkheden (gecoate ballons, cutting balloon, …) bestaan en worden continu vernieuwd.
Alle technieken, van de meest klassieke tot de meest recente, worden perfect beheerst voor het meest optimale behoud in de tijd van de toegang voor dialyse. Ze worden uitgevoerd door een gevestigd chirurg.
Als de fistels vaak evolueren naar een trombose, kan men genoodzaakt zijn zeer complexe montages uit te voeren, want het ultieme doel blijft het verkrijgen van een goede fistel die een kwaliteitsdialyse biedt, die op haar beurt de levensverwachting van de patient verhoogt.
Bijgevoegd het voorbeeld van een patient die gedialyseerd werd gedurende 17 jaar, zonder optie van overplanting, en die elke mogelijkheid van een toegang t.h.v. het rechter bovenste lidmaat en intra-abdominaal verloren heeft. Behandeling 10 jaar geleden voor multipel progressief verlies van de aderassen van zijn linker fistel. De lagere montage, uitgevoerd in onze dienst in verschillende etappes, laat nog steeds de fistel aan het linker bovenste lidmaat voortbestaan.
