Hartklepchirurgie behelst voornamelijk de aorta- en mitralisklep. Chirurgie van de tricuspidklep is minder frequent, en chirurgie van de pulmonalisklep is zelfs uitzonderlijk.

Hart klep tijdens diastole en tijdens systole

Hartholtes en het kleppen systeem

Het bloed vloeit doorheen een hartklep om van de ene naar de andere hartkamer te stromen, of om het hart te verlaten. Bij voorbeeld, bloed dat doorheen de aortaklep vloeit, komt uit de grote hartkamer en gaat naar de aorta (grote lichaamsslagader) en van hieruit verder naar de verschillende eindorganen.

Een hartklep heeft verschillende klepblaadjes die zich openen en sluiten en aldus een lekvrij klepapparaat vormen. Men kan twee types klep aandoeningen onderscheiden: Tijdens het sluiten van de klep komen de verschillende elementen van het klepapparaat niet meer perfect samen waardoor de klep begint te lekken. Men spreekt van klepinsufficiëntie.

Anderzijds, wanneer het openen van de klepblaadjes niet perfect is, ontstaat een vernauwing van de klepapparaat met een drukgradiënt voor gevolg. Men spreekt van een klepstenose. Er zijn verschillende stadia van klepinsufficiëntie en -stenose. Ze hoeven niet allemaal geopereerd te worden, maar de meeste klepziekten evolueren wel. Deze aandoeningen dienen dus strikt te worden opgevolgd door uw huisarts en cardioloog. Aldus kan de beslissing tot chirurgie tijdig worden genomen, en voorkomt men een onomkeerbare uitputting van het hart.

Bij klepchirurgie zal men de voorkeur geven aan klepherstel boven klepvervanging. De voordelen van klepherstel zijn multipel bvb: minder risico op klepinfectie, geen levenslange ontstollingstherapie noodzakelijk en een betere wisselwerking tussen hartspier en hartklepapparaat met optimalere pompfunctie. Dit alles zal bijdragen aan een langere overleving van de patient. De mitralisklep leent zich gemakkelijker voor klepherstel. Maar, de technieken voor aortaklep herstel zijn recentelijk sterk gestandardiseerd, met veelbelovende resultaten.

De oorzaken van klepbeschadiging zijn multipel. De belangrijkste zijn:

• Afzetting van calcium:

In een natuurlijk verouderingsproces gaan hartkleppen verkalken en progressief minder soepel worden. Symptomen treden meestal pas op na de leeftijd van 70j.

Gezonde aorta klep en een verkalkte

• Acuut gewrichtsreuma:

Streptokokken angina was vroeger een frequent voorkomende bacteriële aandoening op jongere leeftijd. Een niet correcte behandeling (antibiotica) van deze aandoening kan aanleiding geven tot litteken vorming op de hartklep en kalkafzetting. Symptomen treden op op jongere leeftijd (20 à 30 jaar).

• Aangeboren misvormingen

Normaal heeft de aortaklep drie klepblaadjes. Sommige patiënten hebben een aangeboren afwijking met slechts twee klepblaadjes, bicuspidie genoemd. Deze misvorming leent zich gemakkelijker tot verkalking en vervolgens vernauwing van het klepapparaat, en dit vóór de leeftijd van 60 jaar.

Normale aorta klep en een tweeslippige klep

• Endocarditis:

Alle kleppen kunnen verminkt worden door een infectie.

Er bestaan twee types van hartklep prothese; de mechanische en de biologische klep:

Bij klepvervanging moet men kiezen tussen twee types van prothesen. Beide types hebben voor- en nadelen. De leeftijd zal meestal beslissend zijn in de keuze van de gebruikte prothese.

• Mechanische kleppen

De mechanische prothesen zijn vervaardigd uit pyrolitisch carbon, quasi onverslijtbaar, en moeten dus in theorie nooit vervangen worden. Hun voornaamste nadeel is de noodzaak voor een levenslange ontstollings therapie. Dagelijks inname van Sintrom of Marcoumar zijn absoluut noodzakelijk. In praktijk worden ze voorgesteld bij patiënten jonger dan 65 jaar.

Voorbeeld van een mechanische klep: de Onyx klep

• Biologische kleppen

Biologische kleppen worden meestal vervaardigd uit runder pericard, gemonteerd op een metalen frame, en afgewerkt met dacron. Ontstollings medicatie is bij dit type prothese niet noodzakelijk. Hun nadeel is slijtage. De nieuwste generatie biologische prothesen hebben een levensduur van 15 tot 20 jaar, maar kunnen later nog vervangen worden.

Voorbeeld van een biologische klep: de Carpentier-Edwards klep

Andere biologische kleppen hebben geen metalen frame. Hierdoor imiteren ze nog beter de natuurlijke fysiologie en geven zo nog minder weerstand in het uitstroom kanaal van de grote hartkamer. Ten slotte zijn er de echte menselijke donorkleppen of homografts die geïndiceerd zijn in bepaalde uitzonderlijke situaties.

Ons chirurgisch team geeft U graag meer uitleg over deze verschillende types van klepprothesen.

Bespreking van elke klep afzonderlijk

De Aortaklep

• Aortaklep stenose of vernauwing

  Veroorzaakt door klepdegeneratie (veroudering en kalkafzetting). De behandeling bestaat meestal uit klepvervanging waarbij een biologische of mechanische prothese wordt ingeplant.
  

  
  Aortaklep vervanging door een metalen prothese

• Aorta klep insufficiëntie, de lekkende klep

  Klepherstel zal worden nagestreefd, maar is lang niet altijd mogelijk. Indien onmogelijk, zal klepvervanging worden voorgesteld. Soms is deze vorm van kleplijden geassocieerd met een verbreding van de aortawortel. Als de klep kan bewaard blijven, stelt men de ingreep van Yacoub of David voor. Indien geen klepbehoud mogelijk, wordt een Bentall procedure uitgevoerd.
  

  
  Ingreep van Yacoub

• Verbreding van de aorta in zijn eerste segment

  Indien de aortaklep ook is aangetast wordt een Bentall procedure voorgesteld waarbij zowel de aorta klep als het eerste deel van de grote slagader wordt vervangen. Er wordt een buisprothese (dacron tube) ingeplant met hierin een mechanische of biologische prothese. De oorsprong van beide kransslagaders moet nadien worden overgebracht op de tube prothese. Indien de aortaklep nog intact is, wordt enkel de hoofdslagader vervangen door een tube prothese.
  

  
  Ingreep van Bentall

• De mitralisklep

De mitralisklep kan vernauwd zijn. Dit is bijna altijd het gevolg van een vroeger doorgemaakt acuut gewrichtsreuma. Een lekkende klep wordt veroorzaakt door een onvoldoende sluiten van beide klepblaadjes. Combinaties van beide types van kleplijden zijn mogelijk.

De chirurgische equipe van het Brussels Heart Center is overtuigd van het voordeel van klepherstel tegenover klepvervanging. Klepherstel bewaart beter de fysiologische vorm van het klepapparaat en zijn interactie met de rest van het hart, wat zich vertaalt in een betere overleving op langere termijn. In de praktijk worden binnen het BHC 80 tot 90% van de mitralis kleppen hersteld.

Verschillende technieken van klepherstel zijn voor handen en kunnen worden gecombineerd. Een commisurotomie, een resectie van het zieke segment van de klep, een herstel met neo-chordae enz. Bijna altijd zal het klepherstel worden afgewerkt met een kunstring rond het klepapparaat, dit ter ondersteuning.

Mitralisklep herstel omwille van chordae doorscheuring.
Verwijdering van het zieke segment, sluiten en versteviging
van het apparaat dmv een kunstring

• Tricuspidklep

Aandoeningen van de tricuspid klep zijn meestal insufficiëntie en worden veroorzaakt door een verwijding van de klepring. Een kunstring wordt aangebracht ter ondersteuning van het klepapparaat. Meestal is dit voldoende om de verschillende klepblaadjes terug mooi te laten aansluiten.