Généralités et symptomatologie
Le réseau veineux assure le retour du sang après que celui-ci ait apporté l’oxygène et les nutriments aux tissus par les artères. Ce réseau, dont les parois sont à l’origine à la fois élastiques et musculaires, est également pourvu de valvules qui favorisent la progression efficace de ce flux de retour. Le sens normal de la circulation veineuse est de la périphérie (pieds, mains) vers le cœur.
L’insuffisance veineuse est liée au relâchement anormal des parois des veines, provoquant une dilatation et un allongement de celles-ci et l’écartement des valvules qui laissent dès lors redescendre le sang vers les pieds.
Les varices sont donc des veines devenues plus dilatées et plus longues, elles adoptent alors un trajet tortueux totalement ou partiellement visible sous la peau. C’est une pathologie très fréquente, liée essentiellement à l’hérédité familiale, aux grossesses, à l’obésité, aux stations debout prolongées et au manque d’activité physique régulière, à l’exposition chronique aux fortes chaleurs et au port chronique de chaussures à hauts talons. Elle est initialement bénigne, mais son évolution est parfois à l’origine de pathologies lourdes et invalidantes.
Les symptômes les plus fréquents sont les lourdeurs, le gonflement, les douleurs, les démangeaisons et la rupture variqueuse occasionnant une hémorragie externe, mais aussi l’eczéma variqueux, les dermites (inflammation de la peau) et les ulcères.
La stagnation du sang veineux et des catabolites (déchets) irritants qu’il contient, favorise également l’apparition de phlébites (inflammation de la veine avec présence éventuelle de caillots sanguins) habituellement banales lorsque superficielles. Parfois, elles s’étendent au réseau veineux profond. Elles exigent alors un traitement médical plus lourd de plusieurs mois et exposent alors le patient au risque d’embolie pulmonaire par migration d’un fragment de caillot.
Les manifestations inesthétiques sont également à prendre en compte et constituent parfois le motif premier de consultation.
Bilan
Une mise au point minutieuse est nécessaire afin de proposer l’attitude thérapeutique la plus adaptée au stade de l’insuffisance veineuse présenté par chaque patient, pour garantir un résultat fonctionnel, esthétique et durable.
Un bilan précis par un examen clinique associé à une exploration échographique en consultation permet pour chaque patient de réaliser une cartographie veineuse individuelle dont voici un exemple : en bleu, on note les veines normales et en rouge les veines malades à traiter.
À partir de ce plan, l’attitude thérapeutique proposée sera elle aussi individualisée.
Traitements
Lorsqu’elles sont indiquées, contention, sclérose et écho-sclérose à la mousse sont proposés en consultation.
Quand cela est indiqué, l’éveinage par voie endovasculaire ou chirurgical par voie ouverte puis si nécessaire relayées par les scléroses permettent d’offrir à chaque patient une prise en charge optimale. Si vous le souhaitez, toutes les procédures opératoires peuvent être effectuées en hospitalisation d’un jour (sans dormir à la clinique). Dans tous les cas, les deux éléments qui nous préoccupent sont une chirurgie qui offre une belle esthétique post opératoire mais aussi un résultat le plus durable qu’il est possible à long terme.
Dans certains cas particuliers, les femmes peuvent présenter des varices ou des douleurs et des lourdeurs gynécologiques ou localisées au bas-ventre dues à un reflux de sang profond situé dans l’abdomen au niveau des veines du petit bassin : celles-ci feront alors l’objet d’une embolisation préalable à toute chirurgie.
La contention
La contention par bandes élastiques ou par bas compense le dysfonctionnement veineux en favorisant le retour par la compression des veines également mieux vidangées par l’exercice musculaire.
La sclérose
La sclérose fait disparaître les petits cordons variqueux par injection dans cette varice d’un produit agressif qui détruit la paroi veineuse et provoque sa régression. Si la varice est plus importante, la forme en mousse du produit, qui est plus forte, peut être utilisée. Si la varice n’est pas visible pour la ponction, on effectue la procédure en se guidant à l’aide d’un échographe (figure de droite).
Chirurgie par laser
Traiter chirurgicalement les varices par voie endoveineuse consiste à détruire les principales varices (généralement la veine saphène magna ou parva) à l’aide d’une sonde laser insérée dans les deux veines par ponction sous contrôle ultrasonore. Il provoque la destruction de la paroi veineuse par de l'énergie thermique et une cicatrice secondaire. Ce type de traitement a une action purement locale et reste inoffensif pour le reste de l'organisme. Donc, il n'y a pas de cicatrice visible avec cette technique.
L'éveinage
L’éveinage par voie chirurgicale (stripping) consiste à enlever les veines variqueuses après ligature au raz de leur abouchement dans la veine profonde – le plus souvent à la racine de la cuisse ou au creux du genou. Cette technique peut être utilisée dans les cas où la voie endoveineuse n’est pas d’application. Nous utilisons la technique par éversion qui donne moins d’hématome en post opératoire et des incisions plus petites qui ne sont plus visibles à terme.
Les résections étagées consistent au retrait des collatérales (branches) variqueuses par des micro-incisions (2 à 3 mm) le plus souvent fermées sans point de suture à l’aide d’un adhésif (stéristrip). La varice est extraite à l’aide d’un petit crochet. Cette technique complète en général l’éveinage des grands axes saphènes décrite avant, mais peut également s’adresser à des branches variqueuses isolées. Les petites incisions ne sont également plus visibles à terme.
Ces trois dernières techniques sont habituellement réalisées, en fonction de leur importance, sous anesthésie locorégionale (rachianesthésie), générale ou locale. Une mobilisation totale sous couvert d’une contention élastique est autorisée dès le réveil après l’anesthésie. Le patient peut donc remarcher sans problème le jour-même de l’intervention. Il revoit en général son chirurgien après dix jours à deux semaines.
Embolisation des veines pelviennes
Elle peut être proposée en préalable à toute chirurgie si une insuffisance veineuse est localisée au bas-ventre (veines des ovaires et du bassin) qui donne des symptômes au niveau périnéal mais aussi dans les membres inférieurs par continuité. Bien qu’il y ait des exceptions, on rencontre en général ce problème après de multiples grossesses. Le diagnostic est confirmé par phlébographie par ponction veineuse. Dans le même temps, le traitement peut alors être effectué : il consiste en l’occlusion de la veine malade par des spires en métal souple (coils) ou une colle synthétique adaptée. Toute cette procédure peut être effectuée en hospitalisation d’un jour (sans dormir à la clinique). Exemple de reflux de la veine ovarienne G qui va dans le petit bassin, puis les faces latérales de l’utérus jusqu’aux grandes lèvres (photo de droite).
Embolisation par coil : exclusion
Veine refluant vers le bas-ventre -> deux veines ovariennes et pelviennes très dilatées.
Veines comblées par de la colle synthétique mélangée avec du contraste : reflux traité.
